近日，省醫療保障局分別印發了《廣東省醫療保障局關于延長廣東省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法有效期的通知》（粵醫保規〔2024〕4號）、《廣東省醫療保障局關于延長廣東省零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法有效期的通知》（粵醫保規〔2024〕3號）（以下統稱《兩定辦法》）。現就有關內容解讀如下。

　　一、背景和意義

　　為貫徹落實《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號，以下簡稱國家醫保局2號令）和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號，以下簡稱國家醫保局3號令）有關精神，進一步加強我省醫療機構和零售藥店（以下簡稱醫藥機構）醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障參保人員權益，省醫療保障局結合實際制定出臺《兩定辦法》。

　　《兩定辦法》是結合新時期賦予醫保部門新職能進行定點協議管理的頂層設計，也是自我省醫保定點協議管理制度建立以來，第一次全面系統構建醫保定點協議管理體系。《兩定辦法》作為我省醫藥機構醫療保障定點管理的主要政策依據，對加強和規范我省醫藥機構醫療保障定點管理，建立管用高效的醫保支付機制，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障參保人員權益具有重要作用。

　　二、《兩定辦法》的主要內容

　　兩定辦法主要內容遵循國家醫保局2號令、國家醫保局3號令確定的原則，在保持總體內容和框架不變的情況下，結合我省實際，對部分條款進行調整和完善，其中《廣東省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》共7章53條，《廣東省零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》共7章48條，均包括總則、定點的申請和確定、運行管理、經辦管理服務、動態管理、監督、附則等內容。

　　三、《兩定辦法》的主要亮點

　　《兩定辦法》政策更加系統、權責更加精準、時限更加合理、服務更加到位。

　　（一）體現法制化水平，明晰管理權責和義務。一是明確醫保經辦機構和醫藥機構是協議的主體，醫保行政部門對定點申請、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等流程進行監督。二是對協議主體的權利、義務和責任進行了詳細規定，明確了定點醫藥機構應按照協議約定提供服務，落實醫保有關政策規定，按要求向醫保經辦機構報送信息，為參保人服務的責任，同時具有對經辦機構履約情況進行監督，對完善醫保政策提出意見建議等權利。醫保經辦機構按照協議約定提供經辦服務，并對定點醫藥機構開展費用審核、績效考核等。三是明確協議主體的違約責任，提出了經辦機構和定點醫藥機構違反協議約定的處理方式。

　　（二）簡化申請條件，優化評估流程。一是簡化醫藥機構納入醫保定點范圍的申請條件。明確申請定點只要具備一定的經營許可資質和提供服務的人員，達到能夠正常為參保人員提供服務的基本條件即可，最大限度支持符合條件的醫藥機構自愿申請簽訂醫保協議納入醫保定點管理，推動擴大醫保定點范圍，為群眾提供更加適宜優質的醫藥服務。對于實行告知承諾制的證明事項，申請人可自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理。申請材料中屬于政府部門核發的證照批文，能通過數據共享查詢、核驗的，醫藥機構無需另行提供，充分體現“放管服”精神。二是“3+3”時限確保定點醫藥機構及時納入。明確醫藥機構正式運營3個月后即可申請定點，醫保經辦機構的評估完成時限不得超過3個月，顯著提升了醫藥機構納入醫保定點的效率。三是處理好政府和市場的邊界。明確經辦機構應向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準，定點醫藥機構自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商，經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商，通過規定把系統的采購選擇權交給醫藥機構，不斷提升醫保管理水平。

　　（三）注重改革協同，適應醫保改革新形勢。一是強化公立醫療機構的公益性。《兩定辦法》適應國家基本醫療衛生制度建設，強化公立醫療機構的公益性責任，明確提出“公立醫療機構不得主動提出中止或解除醫保協議”。二是擴大申請醫保定點的范圍，允許康復醫院和護理院等6類醫療機構納入醫保定點。充分考慮參保群眾對便捷優質醫療服務的需求，在申請醫保定點的范圍中增加了康復醫院，養老機構內設的醫療機構，獨立設置的急救中心，安寧療護中心、血液透析中心、護理院等醫療機構，特別是將康復醫院和護理院納入醫保定點，不僅充分考慮到了我國老齡化進程加快的趨勢和由此產生的“醫養結合”需求，同時也進一步加強與正在探索的長期護理保險制度的銜接。三是支持“互聯網+”醫療服務。互聯網醫院作為新興業態，均要依托實體醫療機構申請執業許可，因此，定點醫療機構管理暫行辦法規定互聯網醫院可依托其實體醫療機構簽訂補充協議，其提供服務產生符合規定的相關費用由統籌地區醫保經辦機構與其所依托的定點醫療機構結算；定點零售藥店管理暫行辦法明確定點零售藥店可憑定點醫療機構開具的電子外配處方銷售藥品，執業藥師應當對處方進行審核。

　　（四）建立動態管理機制，促進持續優化管理。《兩定辦法》對于定點醫藥機構的動態管理作出了規定，明確醫藥機構納入醫保定點后的協議變更、續簽、中止和解除4種動態管理情形。其中，定點醫療機構管理暫行辦法提出了14種解除協議的情形，定點零售藥店管理暫行辦法提出了17種解除協議的情形，相當于列出了“負面清單”，有利于促進醫藥機構規范服務行為，保證醫保基金安全，也有利于促進醫療機構和零售藥店定點管理的科學化、規范化、法治化。