2024年5月20日，廣東省醫療保障局印發了《廣東省職工生育保險經辦規程》（粵醫保規〔2024〕5號，以下簡稱《規程》）。現就有關內容解讀如下：

　　一、《規程》修訂背景

　　2021年7月，省政府公布了《廣東省職工生育保險規定》（廣東省人民政府令第287號，以下簡稱287號令），進一步完善了我省生育保險制度。為提升生育保險經辦管理水平和能力，助力287號令在我省落地見效，2022年3月，我局出臺《廣東省職工生育保險經辦規程（試行）》（以下簡稱《規程（試行）》），并于2022年7月1日起施行。

　　目前，《規程（試行）》已施行近2年。在此期間，國務院、省政府、省醫保局先后印發了《社會保險經辦條例》（中華人民共和國國務院令第765號）、《廣東省人民政府關于廢止和修訂部分省政府規章的決定》（廣東省人民政府令第298號）、《廣東省醫療保障局 廣東省人力資源和社會保障廳 國家稅務總局廣東省稅務局關于做好領取失業保險金期間的失業人員參加生育保險有關工作的通知》（粵醫保規〔2023〕5號）等政策文件，《規程（試行）》中部分規定已與相關政策新規存在差異。同時，為進一步優化醫保領域便民服務，省醫保局按照上述要求，結合業務實際出臺了《規程》。

　　二、《規程》制定依據

　　2022年12月，《廣東省人民政府關于廢止和修訂部分省政府規章的決定》（廣東省人民政府令第298號）出臺，對287號令內容進行了相關修訂。

　　2023年10月，我局出臺《廣東省醫療保障局 廣東省人力資源和社會保障廳 國家稅務總局廣東省稅務局關于做好領取失業保險金期間的失業人員參加生育保險有關工作的通知》（粵醫保規〔2023〕5號），保障領取失業保險金期間的失業人員生育權益。

　　2023年12月《社會保險經辦條例》（中華人民共和國國務院令第765號）施行，在規范醫保經辦、優化醫保服務等方面作出了明確要求，并明確規定生育津貼申請時限為10個工作日。

　　2024年2月，國家醫療保障局印發《關于在醫療保障服務領域推動“高效辦成一件事”的通知》（醫保發〔2024〕2號），進一步推動線上線下融合發展，實現辦事方式多元化、辦理流程最優化、辦事材料最簡化、辦事成本最小化，最大程度利企便民。

　　三、《規程》主要內容

　　《規程》共7章33條。第一章是總則，包括目標依據、適用范圍、職責分工、信息共享等內容。第二章是參保繳費，包括參保登記、信息變更等內容。第三章是待遇管理，包括待遇范圍、待遇時效等內容。第四章是就醫管理和服務，包括公布定點醫療機構、產檢定點、就醫管理、轉院管理、異地直接結算等內容。第五章是生育保險待遇支付，包括直接結算、零星報銷、津貼申請、受理審核、核定規則等內容。第六章是經辦管理，包括協議管理、財務處理、核查管理、信息公開、法律責任等內容。第七章是附則，包括特殊人員、申辦資料、規程調整、生效日期等內容。

　　四、《規程》主要特點

　　《規程》聚焦群眾“急難愁盼”問題，進一步優化了辦理流程、縮短了辦理時限，不斷提升醫保經辦管理服務效能。

　?。ㄒ唬I務經辦更標準高效。在《規程（試行）》基礎上，一是進一步統一經辦標準，在《規程》中明確涉及生育保險政務服務事項辦理材料按照《全省醫療保障經辦政務服務事項清單》要求執行，并按照規定動態調整，確保同一事項線上線下同源、一致、準確。二是新增明確失業人員享受生育保險待遇經辦規定，確保失業人員按規定享受待遇。三是縮短辦理時限，將生育醫療費用手工（零星）報銷、生育津貼撥付辦理時限由20日縮短為10個工作日。

　?。ǘ槊穹崭诵员憬??！兑幊獭贩e極貫徹落實《社會保險經辦條例》，持續提升服務事項經辦標準化、規范化水平。在《規程（試行）》基礎上，堅持以便民利民為宗旨，要求經辦機構提供生育保險服務，負責生育保險登記、個人權益記錄、生育保險待遇支付等工作，并免費向用人單位和個人提供查詢核對醫療保險繳費和享受生育保險待遇記錄、生育保險咨詢等相關服務，不斷推進經辦服務提質增效，為醫保事業高質量發展提供有力保障。

　?。ㄈ┖瞬楣芾砀弦幹悄?。一是加強審核管理，定點醫藥機構申報的費用建立規范的初審、復審兩級審核機制。同時，經辦機構應當按照國家統一的會計制度對職工（生育）保險基金進行會計核算、對賬。二是加強核查管理，要求經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監控、現場檢查、定期和不定期核查等方式及時審核醫療費用，經審查核實違規的醫保費用，經辦機構不予支付。