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2022年7月28日22時21分，大亞灣開發區北環路北門出口處發生一裝有異辛烷槽罐車少量泄漏事故，事故未造成人員傷亡，直接經濟損失約8萬元（事故救援及轉運費用）。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《惠州市安全生產委員會辦公室關于對大亞灣開發區近期兩起危運事故調查處理工作掛牌督辦的函》（惠安辦函〔2022〕67號）的有關規定,區管委會決定提級調查，成立了大亞灣開發區“7·28”“8·7”兩起危運事故調查組（以下簡稱“調查組”）。由區委常委、區管委會黨組成員黃志軍任組長，區管委會副主任劉侃鋒和區安委辦副主任、區安監分局副局長杜海斌任副組長，成員由區紀檢監察機關、區公安局、區市場監督管理局、區安監分局、區交通運輸局、區群團工作部、區人社局、區公安交警大隊等部門人員組成，并邀請相關專家參與。

調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，以及生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。通過對事故現場勘查、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進行調查，調查組現已查明事故發生經過和原因，認定了事故性質，現將情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故車輛和駕駛人情況

車輛所有人：粵K23306重型半掛牽引車/粵K1106掛車所有人均為茂名市八達物流有限公司。

粵K23306重型半掛牽引車于2022年6月8日取得粵交運管茂字002655645號《中華人民共和國道路運輸證》，經營范圍：危險貨物運輸[3類]，技術等級評定為一級，審驗有效期至2022年12月31日。

粵K1106掛車于2022年6月8日取得粵交運管茂字002655600號《中華人民共和國道路運輸證》，經營范圍：危險貨物運輸[3類]，技術等級評定為一級，審驗有效期至2022年12月31日。

駕駛員：李某彪，男，工作單位：茂名市八達物流有限公司，職業：司機；從業資格類別：危貨駕駛員、貨運駕駛員，準駕車型：A2，證件有限期至2027年5月12日。

押運員：藍某嬌，女，從業資格類別：危貨押運員，證件有限期至2027年11月16日。

（二）涉事車輛改裝情況

經現場查驗，粵K1106掛車罐體頂部焊接有11400×1200×185mm的圍欄，圍欄柱內為中空結構，在圍欄內靠罐體前部焊接有3200×888×185mm的暗箱，事發時箱體內為空。

罐體前部與圍欄相接處，有一明顯焊縫，該焊縫位置位于圍欄外沿與罐體交接處，與上述3200×888×185mm的暗箱無接觸。

（三）涉事企業基本情況

1.運輸企業基本情況

茂名市八達物流有限公司，統一社會信用代碼：91440902315024058P，法定代表人：曾顯杰，住所：茂名市茂南區西粵南路123號大院1號803A房，營業期限：長期，經營范圍：危險品貨物運輸（第2類、第3類、第4類、第5類、第8類、第9類）；于2021年3月8日取得茂名市交通運輸局核發的《中華人民共和國道路運輸經營許可證》（粵交運管許可茂字440900072173號），證件有效期至2022年12月29日，經營范圍：危險貨物運輸[3類]。

2.貨運源頭企業基本情況

惠州大亞灣美譽化工倉儲貿易有限公司，《營業執照》統一社會信用代碼為914413006981400559，法定代表人：陳順和，住所：惠州大亞灣石化區J1地塊，營業期限：2009年12月25日至2039年12月25日，經營范圍：石油產品、化工產品、塑料產品的倉儲及銷售；成品油的倉儲及銷售；國內貿易代理；貨物進出口；技術進出口。于2022年8月4日取得惠州市應急管理局核發的粵惠安經〔2022〕000004號的《危險化學品經營許可證》，經營方式為專門從事倉儲經營、帶有儲存設施經營（構成重大危險源），有效期至2025年8月3日，許可范圍：儲存場所：惠州大亞灣石化區J1地塊（10.5萬立方米石化倉儲項目）；許可品種：汽油、柴油、甲苯、甲苯-2，4-二異氰酸酯、異辛烷等。

二、事故現場勘察情況

（一）事故發生地點及現場情況

事故路段及周邊情況：事故發生地點位于大亞灣區北環路石化區北門出口處，該路段為雙向四車道，路面為混凝土路面，事故位置西側為中海殼牌二期，東側為惠州石化，周邊無常住人口，200米范圍內無建筑設施。

事故車輛現場情況：粵K23306重型半掛牽引車外觀完好，無明顯外觀異常情況（見圖2），粵K1106掛車有防爆標識、有導靜電帶、有三角頂燈，有裝載貨物告知牌，安全警示標識清晰，全車照明和指示燈正常。

事故車輛裝載情況：粵K23306重型半掛牽引車/粵K1106掛車道路運輸證核定載重33噸，實際裝載25.64噸異辛烷，車輛無超載情況。

異辛烷泄漏情況：經調查詢問、核對相關計量單，本次事故共計泄漏異辛烷約0.45噸。

泄漏位置情況：應急處置時，應急處置人員現場發現粵K1106掛罐體后罐呼吸閥有異辛烷泄漏；現場勘查圍欄外沿與罐體交接處焊縫有液體泄漏痕跡。

呼吸閥情況：罐頂中部靠后設置有兩個呼吸閥，分別為前罐和后罐呼吸閥，呼吸閥與罐體連接處均設置有球閥；事故后，拆卸下呼吸閥和球閥發現兩球閥均已銹死無法手動調節開度，其中前罐球閥處于關閉狀態，后罐球閥處于半開狀態（見圖5）。

三、事故經過和應急處置情況

（一）事故經過

7月28日12時許，駕駛員李亞彪和押運員藍阿嬌駕駛粵K23306重型半掛牽引車/粵K1106掛車從石化區北門進入石化區前往美譽化工廠區內進行異辛烷充裝作業，在裝載前進行靜電接地時，靜電接地報警器連續報警，車輛無法消除靜電，美譽化工操作員黃超建將該檢查結果告知車輛駕駛員李亞彪，要求李亞彪將車輛駕離美譽化工廠區檢查車輛情況。7月28日14 時，李亞彪與藍阿嬌駕駛粵K23306重型半掛牽引車/粵K1106掛車前往惠州市大亞灣新永航汽車維修服務有限公司檢查，檢查發現車輛防溢流線路接觸不良，操作箱的機器亮紅燈，尾部剎車燈故障等，均為線路老化導致，李亞彪現場要求維修工余永庭進行維修，余永庭更換了探桿及23米探桿線，調整了探桿插座位置，維修檢查了粵K1106掛車的車身線束及加裝線、行車燈、剎車燈，車輛其他部位并無檢查，19時許交還李亞彪駕駛離開。

7月28日20時50分許，李亞彪與藍阿嬌再次駕駛粵K23306重型半掛牽引車/粵K1106掛車從石化區北門進入石化區前往美譽化工廠區內進行二次異辛烷充裝作業，美譽化工操作員鄭文選對車輛的卸料口、裝油口、拖地靜電線等位置檢查完畢后，實施該作業，在裝載至約25噸(該車核定裝載量31噸)時，溢油警報器報警，操作員鄭文選立即匯報中控停泵并將情況報告美譽化工當班班長陳永清，期間鄭文選發現該車車頂呼吸閥有少量溢油情況，鄭文選和李亞彪一起爬上車頂查看溢油情況，并用手套將排水口水槽堵住，隨后鄭文選在附近找來一鋁桶接泄漏出來的異辛烷。同時陳永清也到達了泄漏現場，并對已泄漏在地上的異辛烷用泥土及吸油棉吸收油跡，為防止溢油大量泄漏，陳永清通知另一輛危化品運輸車輛應急轉運。在陳永清檢查后判斷罐體是因內壓過大導致呼吸閥泄漏，并查看罐體仍有較大剩余容量，隨即取消應急轉運。待罐內氣體排出，溢油現象停止后鄭文選將鋁桶內泄漏出來的約20升異辛烷倒回車罐體內，并重新檢查車罐體情況，在確認不再有泄漏后，班長陳永清便讓司機李亞彪將車駕離美譽化工廠區。

7月28日22時許，粵K23306行駛至石化區北門時石化綜合管理大隊北門執勤人員發現該車輛駛過的路面有油品泄漏痕跡，立即截停車輛，進行應急處置并上報。

（二）應急救援及應急處置情況

2022年7月28日22:19，區石化應急響應指揮中心報告：北環路北門有一輛運輸異辛烷?；奋嚢l生泄漏，應急救援基地專業隊正趕往現場處置。接報后，區有關領導立即指揮調度區消防救援大隊和應急基地危化專業隊趕往現場進行應急處置，同時會同各單位相關負責同志趕赴現場指揮，成立現場指揮部，組成現場救援、風險監測、交通管制、專家支持、善后處置、綜合協調等6個工作組。

區消防救援隊伍與應急基地危化專業隊共派出8輛消防救援車，采取現場警戒、氣體檢測、水霧冷卻稀釋保護和關閉呼吸閥等措施，妥善控制安全風險，確保無介質繼續泄漏。經現場專家初步判定為罐頂呼吸閥故障導致泄漏，并確定了應急處置方案：對該車輛進行現場可靠靜電接地、消防車備勤監護、持續進行氣體監測、專家現場協助處理的情況下，調派2輛空罐車和轉輸工具（隔膜泵等）對泄漏車輛中的介質進行轉輸。7月29日凌晨4時許，物料轉輸完畢后進行現場洗消復原，并由石化區綜合管理大隊、區消防救援大隊和企業三方各派出2人共同監護2輛轉輸裝載物料的車輛到石化區臨時避險停車場，4時45分應急處置完畢。隨后區交通運輸局會同企業辦理電子運單。7時許，2輛裝載物料的車輛離開大亞灣開發區，運往廣東新秦新能源有限公司。事發車輛（空車）轉至消防特勤中隊進行停放。

（三）應急處置評估

經評估，此次事故在大亞灣區內信息報送渠道通暢，信息流轉及時，各部門反應迅速、響應及時、處置有效。

（四）事故直接經濟損失

事故未造成人員傷亡，直接經濟損失約8萬元（事故救援及轉運費用）。

四、事故原因

（一）直接原因

經調查詢問、查閱資料、調查取證和專家分析論證，調查組認定粵K1106掛車罐體呼吸閥失效，且不滿足相關技術標準的要求。導致后罐液位偏高，車輛在不同路況行駛過程中，異辛烷晃動從失效的后罐呼吸閥泄漏，是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.茂名市八達物流有限公司對事故車輛維護保養不到位，未保證呼吸閥和球閥處于適用狀態；對員工安全生產教育和培訓不到位，未能確?；汯23306重型半掛牽引車/粵K1106掛車駕駛員李亞彪及押運員藍阿嬌了解事故應急處理措施，在充裝發生異辛烷泄漏的情況后，未采取任何安全措施，未向有關部門報告。

2.粵K23306重型半掛牽引車/粵K1106掛車駕駛員李亞彪未能掌握本崗位的安全生產知識，不熟知粵K1106掛車罐體內部結構，導致粵K1106掛車后罐充裝液位過高；事故預防和應急能力不足，在明知充裝時發生異辛烷異辛烷泄漏的情況，未采取任何安全措施未向有關部門報告仍冒險上路行駛。

3.粵K23306重型半掛牽引車/粵K1106掛車押運員藍阿嬌事故預防和應急能力不足，在明知充裝時發生異辛烷異辛烷泄漏的情況，未采取任何安全措施未向有關部門報告，未制止駕駛員李亞彪冒險上路行駛的行為。

五、調查發現存在的其他問題

1.事故后對粵K1106 掛車罐體進行檢測發現呼吸閥性能不符合要求、呼吸閥與罐體間設置的球閥內部銹蝕嚴重、罐體頂部設置有一個暗箱、緊急切斷閥裝置失效、導靜電拖地帶與罐體間電阻不符合要求以及罐體大梁及支座有兩處開裂等七項問題。

2.惠州大亞灣美譽化工倉儲貿易有限公司作為源頭充裝企業，企業安全生產主體責任落實不到位，未如實記錄牽引車粵K23306/粵K1106 掛車在裝卸期間存在泄漏的情況。

3.廣東省特種設備檢測研究院茂名檢測院出具與粵K1106掛實際情況不符的罐體檢驗報告。

4.牽引車粵K23306/掛車粵K1106 掛車駕駛員存在利用罐體頂部非法加裝的箱體偷盜異辛烷的嫌疑。

5.惠州大亞灣美譽化工倉儲貿易有限公司操作班長陳永清涉嫌明知存在重大事故隱患而拒不排除，仍冒險組織作業，涉嫌組織他人違章冒險作業罪。

六、部門監管履職情況

（一）大亞灣區交通運輸局

（1）區交通運輸局職責

依據《危險貨物道路運輸安全管理辦法》（交通運輸部令2019年第29號）第五十二條第（一）項，區交通運輸局負責在轄區范圍內核發危險貨物道路運輸經營許可證，定期對轄區內危險貨物道路運輸企業動態監控工作的情況進行考核，依法對轄區內危險貨物道路運輸企業進行監督檢查，負責對運輸環節充裝查驗、核準、記錄等進行監管。

（2）區交通運輸局履職情況

區交通運輸局根據歲末年初、“春運”“兩會”等重點時段安全生產工作特點，結合安全生產隱患大排查大整治、危險化學品安全風險集中治理、危險化學品道路運輸安全風險管控十二項措施等專項整治行動，組織開展轄區道路運輸企業督導檢查，2022年1月至9月共檢查危運企業237家次，發現風險隱患262處，發出責令整改通知書101份，已完成整改258處，剩余4處整改中，要求11月3日前整改完成，實行閉環跟蹤管理。同時，聘請第三方專業技術力量指導幫扶企業開展風險辨識管控和隱患排查治理，6月至10月份，共檢查危運企業22家，發現隱患154項，跟蹤整改驗收隱患154項。

為強化危險貨物運輸車輛的監督檢查，區交通運輸局會同區安監分局、區公安交警、執法分局等單位開展聯合整治行動，加大對石化大道園區、石化大道、疏港大道等重點區域路段的執法巡查頻次和力度，共同打擊道路危險化學品運輸違法違規行為。2022年1月至9月共檢查危運車輛439輛次，依法查處6宗，累計處罰金額14.1萬元。其中檢查外地危運車輛224輛次，查處5宗，處罰11.1萬元。

為提高轄區運輸企業全員安全生產意識和能力，區交通運輸2019年至2022年9月，持續開展轄區運輸企業全員安全生產強制培訓工作，共計開展十五期37批次，其中對22家危運企業共計培訓728人。

綜上，調查組認定區交通運輸局從監管形式、監管內容等方面都履行了應有的監督管理職責。

（二）大亞灣區公安局

（1）區公安局職責

依據《危險貨物道路運輸安全管理辦法》（交通運輸部令2019年第29號）第八章第五十二條第（三）項，區公安局依法按照職責分工負責危險貨物運輸車輛的通行秩序管理。

（2）區公安局履職情況

區公安局結合智能交通智慧中心線上平臺，對?；奋囕v做到在途實時路面管控，查處各類?；奋囕v交通違法行為，在危化品車輛行駛集中路段，設置交通警力巡線。2022年1月至9月共計查處涉?；愤\輸車輛交通違法行為40宗。同時，組織開展全區危運車輛進行安全大檢查，排查逾期未檢驗、未報廢，交通違法未消除，駕駛員交通違法未消除情況，督促企業立即整改，消除重點隱患駕駛員187名、重點隱患車輛322輛。

為加強監管力度，采取每季度與區交通運輸局、區安監分局協調聯動等方式，走訪檢查危運源頭企業，進行交通宣傳，督促高風險危運企業，消除企業風險隱患。2022年1月至9月共計走訪檢查危運企業33家。

綜上，調查組認定區公安局從監管形式、監管內容等方面都履行了應有的監督管理職責。

（三）大亞灣區安監分局

（1）區安監分局職責

依據《危險貨物道路運輸安全管理辦法》（交通運輸部令2019年第29號）第五十二條第（五）項，區安監分局依法負責按照職責分工督促企業建立健全充裝管理制度規程。

（2）區安監分局履職情況

根據《關于印發〈區安監分局2022年度安全生產監管執法工作計劃〉的通知》（惠灣安監〔2022〕10號），區安監分局2022年2月和12月應分別對惠州大亞灣美譽化工倉儲貿易有限公司開展年度執法檢查一次；實際區安監分局1月印發了《大亞灣區2022年度2月份危險化學品企業執法檢查工作方案的通知》（惠灣安監〔2022〕14號），并于2月28日開展了年度執法檢查1次，檢查內容包含企業建立健全充裝管理制度規程及落實情況等內容，此次檢查共發現隱患問題6項，隱患問題已整改閉環。同時，印發了《關于大亞灣區2022年度2月份危險化學品企業安全監管情況的通報》（惠灣安監〔2022〕14號）。

同時，2022年區安監分局聯合惠州市應急管理局開展“雷霆行動”專項檢查對惠州大亞灣美譽化工倉儲貿易有限公司1次。發現隱患問題12項，隱患問題均已全部整改閉環；聯合珠海市應急管理局開展“重大危險源”專項市級交叉檢查對惠州大亞灣美譽化工倉儲貿易有限公司檢查2次，檢查共發現20項隱患問題，其中18項隱患問題已全部整改完成，2項隱患問題還在整改期限內。

區安監分局2022年根據舉報相關內容對惠州大亞灣美譽化工倉儲貿易有限公司的相關安全隱患問題進行核查，核查29項安全隱患問題，其中9項情況屬實、6項部分情況屬實、14項情況不屬實。對于屬實的隱患問題已下發責令限期整改或移交行業主管部門，同時檢查發現惠州大亞灣美譽化工倉儲貿易有限公司存在未如實記錄安全生產教育和培訓情況的行為，區安監分局對其作出處以罰款人民幣4.5萬的行政處罰。

綜上，調查組認定區安監分局從監管頻次、監管內容等方面都履行了應有的監督管理職責。

七、事故性質

大亞灣開發區北環路“7·28”異辛烷槽車泄漏事故，無人員傷亡，直接經濟損失約8萬元（事故救援及轉運費用）。根據《生產安全事故統計管理辦法》（安監總廳統計〔2016〕80號）第五條“生產安全事故按照《國民經濟行業分類》（GB/T4754-2011）分類統計。沒有造成人員傷亡且直接經濟損失小于100萬元（不含）的生產安全事故，暫不納入統計。”以及《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條“事故發生單位對造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重傷（包括急性工業中毒，下同），或者300萬元以上1000萬元以下直接經濟損失一般事故負有責任的，處20萬元以上50萬元以下的罰款?！钡囊幎ǎ{查組認定大亞灣開發區北環路“7·28”異辛烷槽車泄漏事故是一起危險化學品運載車輛泄漏事故，不納入生產安全事故統計。

八、有關單位和人員處理建議

（一）事故有關單位處理建議

茂名市八達物流有限公司對事故車輛維護保養不到位，未保證呼吸閥和球閥處于適用狀態；對員工安全生產教育和培訓不到位，未能保證粵K23306重型半掛牽引車/粵K1106掛車駕駛員李亞彪及押運員藍阿嬌了解事故應急處理措施，在充裝發生異辛烷泄漏的情況后，未采取任何安全措施，未向有關部門報告，對事故的發生負有責任。建議由區公安、交通運輸局按職責依法進行處置。

（二）事故有關人員處理建議

1.李亞彪，男，粵K23306重型半掛牽引車/粵K1106掛車駕駛員。未能掌握本崗位的安全生產知識，不熟知粵K1106掛車罐體內部結構，導致粵K1106掛車后罐充裝液位過高；事故預防和應急能力不足，在明知充裝時發生異辛烷異辛烷泄漏的情況，未采取任何安全措施仍冒險上路行駛，對事故的發生負有責任。建議由區公安局依法進行處置。

2.藍阿嬌，女，粵K23306重型半掛牽引車/粵K1106掛車押運員。事故預防和應急能力不足，在明知充裝時發生異辛烷異辛烷泄漏的情況，未采取任何安全措施未向有關部門報告，未制止駕駛員李亞彪冒險上路行駛的行為，對事故的發生負有責任。建議由區公安局依法進行處置。

九、調查發現存在的其他問題處理建議

1.事故后對粵K1106 掛車罐體進行檢測發現呼吸閥性能不符合要求、呼吸閥與罐體間設置的球閥內部銹蝕嚴重、罐體頂部設置有一個暗箱、緊急切斷閥裝置失效、導靜電拖地帶與罐體間電阻不符合要求以及罐體大梁及支座有兩處開裂等七項問題以及廣東省特種設備檢測研究院茂名檢測院出具與粵K1106掛實際情況不符的罐體檢驗報告的問題，建議由區市場監督管理局按有關規定進行處置。

2.惠州大亞灣美譽化工倉儲貿易有限公司作為源頭充裝企業，企業安全生產主體責任落實不到位，未如實記錄牽引車粵K23306/粵K1106 掛車在裝卸期間存在泄漏的情況的問題，建議由區安監分局依法進行處置。

3.牽引車粵K23306/掛車粵K1106 掛車駕駛員存在利用罐體頂部非法加裝的箱體偷盜異辛烷的嫌疑以及惠州大亞灣美譽化工倉儲貿易有限公司操作班長陳永清涉嫌明知存在重大事故隱患而拒不排除，仍冒險組織作業，涉嫌組織他人違章冒險作業罪的兩項問題，建議由區公安局依法進行處置。

 十、整改建議措施

事故暴露出大亞灣區在危險貨物領域安全監管方面還存在薄弱環節，特別是對進出石化的外來?；费b載車輛的登記、安全性檢查、事故應急處置等方面的問題，各行業領域相關部門要立即組織開展危險貨物運輸行業全鏈條系統治理工作，開展危險貨物運輸安全生產工作專項大排查大整治，嚴厲打擊各類危貨運輸非法違法行為。針對危運源頭、運輸環節監管工作提出以下建議措施：

（一）區交通運輸局

一是要對茂名市八達物流有限公司有關的違法違規行為進行嚴厲查處，并通過“信用中國”平臺，將違法違規行為上傳至惠州市政務信息資源共享與交換平臺進行上網公示，將其列入一般失信行為企業；同時要函告事故車輛所在地建議其加強所轄危運企業及車輛、從業人員安全管理。二是要迅速組織轄區內危運企業負責人召開警示教育工作會議，通報和剖析原因，督促企業吸取事故教訓舉一反三，同時對轄區危運企業車輛罐體檢驗情況進行核查。三是建議轄區危運企業加強業務合作對象審查，謹慎與茂名市八達物流有限公司業務往來。

（二）區公安局

要加強對進出石化區的?；愤\輸車輛管理，對?；愤\輸車輛、司押人員及行駛路線加強審核把關，強化?；奋囕v在石化區內行駛路線、行駛狀況等情況的監控，積極運用黑名單制度，將茂名市八達物流公司納入黑名單，禁止茂名市八達物流公司運輸車輛進入大亞灣石化區。

（三）區安監分局

要加大對轄區內充裝源頭企業管理，督促企業根據企業生產經營特點完善隱患排查管理制度，加強對安全生產管理人員安全生產教育和培訓，督促一線工作人員和安全生產管理人員如實記錄隱患排查和治理情況，及時向企業有關負責人報告不能處理的隱患問題。