2024年4月9日17時50分左右，大亞灣開發區霞涌街道君華家園項目內發生1起人員高墜受傷，后經送醫搶救無效,造成1人死亡事故。

　　2024年4月18日，區管委會成立了大亞灣開發區霞涌街道君華家園項目“4·9”高墜事故調查組（以下簡稱“調查組”）。調查組成員由區紀檢監察工委、區公安分局、區社會事務管理局、區應急管理局、霞涌街道辦等部門人員組成，并邀請相關專家參與。同日，惠州市安委辦對大亞灣開發區霞涌街道君華家園項目“4·9”高墜事故進行掛牌督辦。

　　調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，以及生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。通過對事故現場勘查、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進行調查，調查組現已查明事故發生經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，總結了事故的主要教訓，提出了事故防范措施建議，現將情況報告如下：

　　經調查認定，大亞灣霞涌君華家園項目“4·9”一般高墜事故是一起因作業人員未佩戴勞動防護用品冒險作業造成的一般生產安全責任事故。

　　一、事故基本情況

　　（一）項目基本情況

　　項目名稱：君華家園（1-3棟、垃圾小型轉運站及地下室）（下稱“君華家園項目”）

　　建設單位：惠州市志悅佳開發有限公司（下稱“志悅佳公司”）

　　施工單位：廣東修邦代建工程管理有限公司（下稱“修邦代建公司”）

　　監理單位：深圳市廣廈工程顧問有限公司（下稱“廣廈顧問公司”）

　　分包單位：惠州市博迅辰實業有限公司（以下簡稱“博迅辰公司”）

　　建設規模：68120㎡，合同價格24034萬元。項目于2019年6月28日取得《建筑工程施工許可證》，編號：441351201906280101，合同工期2019年6月1日至2022年6月1日,項目當前處于收尾施工階段。

　　（二）相關單位基本情況

　　1.建設單位

　　志悅佳公司，統一社會信用代碼：9144130033800*****，成立日期：2015年5月19日，類型：其他有限責任公司，法定代表人：肖*輝，注冊資本：30091.964萬元，住所：惠州大亞灣西區大亞灣大道226號德豐公館2611號房，經營項目：銷售：建筑材料、裝飾材料；土石方工程；室內裝飾工程；房地產開發。

　　2019年4月15日，志悅佳公司與修邦代建公司簽訂《建設工程施工合同》。2019年6月28日，志悅佳公司取得了《建筑工程施工許可證》（編號441351201906280101）。2020年12月31日取得惠州市住房和城鄉建設局頒發的《暫定資質證書》，證書編號：粵（惠）房開證字第5300369號，批準從事房地產開發經營業務時間為2018年9月26日。

　　2.監理單位

　　廣廈顧問公司，統一社會信用代碼：9144030027952*****，成立日期：1994年6月20日，類型：有限責任公司，法定代表人：左*宗，住所：深圳市龍崗區龍崗鵬達花園飄彩居108號。

　　2019年4月15日，志悅佳公司與廣廈顧問公司簽訂《建設

　　工程監理合同》。2023年10月31日，廣廈顧問公司取得廣東省住房和城鄉建設廳頒發的《工程監理資質證書》（證書編號：E244006158），資質等級為水利水電工程監理乙級、市政公用工程監理甲級、房屋建筑工程監理甲級。

　　3.施工單位

　　修邦代建公司，統一社會信用代碼：91441300MA4UL*****，成立日期：2016年2月1日，類型：其他有限責任公司，法定代表人：曾*健，注冊資本：1億元，住所：惠州大亞灣西區大亞灣大道226號德豐公館24樓2410號房，經營項目：項目管理；房屋建筑工程；市政工程；地基與基礎工程；建筑裝修裝飾工程；建筑勞務分包等。

　　2019年4月15日，志悅佳公司與修邦代建公司簽訂《建設工程施工合同》。2023年5月24日，修邦代建公司取得了廣東省住房和城鄉建設廳頒發的《建筑業企業資質證書》（證書編號：D244205560），資質等級為建筑工程施工總承包一級。2023年5月26日取得廣東省住房和城鄉建設廳頒發的《安全生產許可證》，證書編號：（粵）JZ安許證字〔2023〕007217，許可范圍為建筑施工。2020年6月18日，修邦代建公司與博訊辰公司簽訂《君華家園1棟鋁合金門窗施工合同》。

　　4.專業分包單位

　　博訊辰公司，統一社會信用代碼：91441303MA53G*****，成立日期：2019年7月9日，類型：有限責任公司，法定代表人：嚴*宏，注冊資本：100萬元，住所：惠州市惠陽區寶淡水金惠大道土湖機動車監測站側，經營項目：投資興辦實業；門窗工程；鋼結構工程；裝飾工程；市政工程；消防工程等。

　　2020年7月24日，博訊辰公司與張*簽訂《施工勞務分包合同》，由張*承包大亞灣霞涌君華家園鋁合金門窗、鋁合金推拉門平開門、鋁合金百葉、地彈門工程。

　　（三）死者基本情況

　　張*平，男，1963年出生（時年61歲），四川省渠縣人。自2020年7月起隨其兒子張*在君華家園項目安裝門窗。

　　2024年2月26日，項目施工單位修邦代建公司在春節后復工前對工人進場登記更新“惠州市建筑領域實名制及分賬制綜合服務平臺”信息時，發現張*平年齡已超60歲（年齡為61歲），認為已超法定用工年齡，未辦理相關入場手續，將其原有信息進行了清除；在“惠州市建筑領域實名制及分賬制綜合服務平臺”查詢顯示，張*平在項目的離職時間為2024年2月26日。項目于2024年3月1日開始春節后復工復產，亦無該人員的進場、教育、交底、作業相關記錄。

　　（四）事故發生經過

　　經現場勘查，當前君華家園項目處于收尾施工階段，正在進行園林綠化及修補施工，項目部分圍擋已拆除。經筆錄詢問相關人員和當事人兒子張*，事故經過如下：

　　2024年4月9日17時左右，張*平和其兒子張*來到君華家園項目3號樓安裝窗戶玻璃，當時張*正在項目3號樓2層南側安裝窗戶玻璃打膠，張*平在3號樓1層把玻璃搬到窗戶外面，然后在窗戶外面把玻璃安裝到窗戶上。

　　17時50分左右，張*突然聽到張*平大叫一聲“糟了”，隨即到張*平工作的位置上查看，當時發現張*平已經摔倒在一層與負一層外中間的平臺邊緣上，緊接著張*平摔落到負一層的地面上。張*立即下來負一層查看，看到張*平側躺在地面，嘴巴和耳朵都在流血，然后張*跑到項目生活區告訴倉管人員楊*福稱其父親在項目3號樓摔下來了，請幫忙撥打120急救電話。17時55分許，楊*福撥打了120，并趕到當事人所在位置。18時10分許，120趕到現場立即將當事人送往惠亞醫院救治。21時08分左右，當事人因搶救無效死亡。

　　事故現場情況

　　1.事故位置

　　經現場勘查和詢問相關人員，事發位置位于霞涌街道君華家園項目3棟負1層西南側商鋪前，距離商鋪門前約3.6m，距離西側建筑物邊沿約3.8m（見圖1）。

　　圖1事發位置及下墜高度

　　2.下墜位置

　　經現場勘查，當事人下墜位置位于項目3棟1層西側房間靠近南側窗戶位置，窗戶左右兩側玻璃事發時未安裝，窗口距地面高約1.28m，孔洞寬約0.55m、高約1.43m；窗口下沿距地面約6.18米（墜落高度），周邊無施工機具、電纜電線等情況（見圖2）。

　　圖2下墜位置

　　（六）人員傷亡和直接經濟損失情況

　　事故造成1人死亡。根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T6721）規定，經核定，事故直接經濟損失為151萬元。

　　二、事故應急處置及評估情況

　　（一）事故現場應急處置情況

　　事故發生后，現場工人張*立即尋求其他工友幫助施救。聞訊趕來的楊*福（修邦代建公司倉庫管理員）撥打了120急救電話，邵*榮（博訊辰公司施工員）撥打了110報警。

　　醫務人員到達現場后將張*平送至中大惠亞醫院，張*平后經搶救無效死亡。

　　（二）政府及相關部門應急處置情況

　　接報事故后，區公安分局、區城鄉建設和綜合執法局、區應急管理局、霞涌街道辦事處等相關職能部門有關人員立即趕赴事故現場和醫院了解現場情況，迅速開展應急處置。

　　（三）事故善后情況

　　博訊辰公司與張*平家屬達成了151萬元的賠償協議。善后處置過程中死者家屬情緒穩定，未造成不良社會影響。

　　（四）事故應急處置評估

　　該起事故應急處置中，企業和屬地政府、區各職能部門應急響應到位、響應程序得當。

　　三、事故原因分析

　　（一）事故直接原因

　　經查閱資料、筆錄詢問和現場勘查等綜合分析，本次事故的直接原因是：張*平在超齡情況下，私自進入項目工地內幫助勞務作業承包人張*進行門窗安裝作業，因安全意識不足、風險辨識能力薄弱¹，違章冒險作業，未佩戴安全帶²，不慎從1層窗戶位置墜落至負1層地面致傷，經醫院搶救無效死亡。

　　（二）直接原因分析

　　經查閱資料和筆錄詢問，張*平兒子張*承包了項目門窗安裝勞務作業工作，張*平曾與兒子張*一起在項目作業，但項目施工單位2024年2月26日在春節后復工前對工人進場登記更新“惠州市建筑領域實名制及分賬制綜合服務平臺”信息時，發現當事人張*平年齡已超過60歲（年齡為61歲），認為已超法定用工年齡，未辦理相關入場手續，將其原有信息進行了清除；在“惠州市建筑領域實名制及分賬制綜合服務平臺”查詢顯示，張*平在項目的離職時間為2024年2月26日。項目于2024年3月1日開始春節后復工復產，亦無該人員的進場、教育、交底、作業相關記錄。

　　經現場勘查和筆錄詢問，當事人張*平墜地后位于項目3棟負1層西南側商鋪前，下墜位置位于項目3棟1層西側房間，墜落高度約為6.8米；其被發現時，身上未佩戴安全帶，說明其安全意識差、欠缺風險辨識能力。中大惠亞醫院有關當事人的《病歷記錄》資料顯示：“意識不清,伴頭面部出血”，其診斷結論為“閉合性顱腦損傷重型；多發性骨盆骨折；多處骨折;肺挫傷(雙側)；腹腔積血”。

　　間接原因分析

　　1.博迅辰公司作為門窗專業分包工程承包單位，將門窗安裝的勞務作業違法分包³給不具備資質條件的張*個人；公司安全生產管理制度不健全，未建立落實高處作業票制度⁴；對勞務作業管理不到位⁵，未對現場作業人員進行定期清點檢查，未發現清退超齡勞務作業人員；對勞務作業人員安全教育培訓和技術交底不足⁶，未按規定⁷向作業人員發放勞動防護用品；對現場安全巡查不到位⁸，作業期間管理人員不在崗，未能發現張*平違章冒險作業情況。

　　2.修邦代建公司對項目統一管理不到位，對項目人員進出管理不嚴、門崗制度未落實，未發現超齡人員張*平是否真實離開項目情況，未能及時檢查發現現場違章作業的問題。

　　3.廣廈顧問公司對施工單位、專業分包單位的監理存在不足，對項目現場巡視檢查不到位，未能及時發現項目用工管理和現場作業存在的問題。

　　四、有關責任單位存在的主要問題

　　1.博迅辰公司將門窗安裝的勞務作業違法分包給不具備資質條件的張*個人；公司安全生產管理制度不健全，未建立落實高處作業票制度；對勞務作業管理不到位，未對現場作業人員進行定期清點檢查，未發現清退超齡不適用勞務作業人員；對勞務作業人員安全教育培訓和技術交底不足，未按規定向作業人員發放勞動防護用品；對現場安全巡查不到位，作業期間管理人員不在崗，未能發現張*平違章冒險作業情況。

　　2.修邦代建公司對項目統一管理不到位，對項目人員進出管理不嚴、門崗制度未落實，未發現超齡人員張*平是否真實離開項目情況，未能及時檢查發現現場違章作業的問題。

　　3.廣廈顧問公司對施工單位、專業分包單位的監理存在不足，對項目現場巡視檢查不到位，未能及時發現項目用工管理和現場作業存在的問題。

　　五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）建議免予追究責任人員

　　張*平安全意識不足、風險辨識能力薄弱，違章冒險作業，未佩戴安全帶，對事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。

　　（二）對責任企業處理意見

　　1.博迅辰公司將門窗安裝的勞務作業違法分包給不具備資質條件的張*個人；公司安全生產管理制度不健全，未建立落實高處作業票制度；對勞務作業管理不到位，未對現場作業人員進行定期清點檢查，未發現清退超齡勞務作業人員；對勞務作業人員安全教育培訓和技術交底不足，未按規定向作業人員發放勞動防護用品；對現場安全巡查不到位，作業期間管理人員不在崗，未能發現張*平違章冒險作業情況，對事故的發生負有責任，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條規定⁹依法進行行政處罰。

　　2.修邦代建公司，對項目統一管理不到位，對項目人員進出管理不嚴、門崗制度未落實，未發現超齡人員張*平是否真實離開項目情況，未能及時檢查發現現場違章作業的問題，建議由區城鄉建設和綜合執法局依法對其進行處理。

　　3.廣廈顧問公司對施工單位、專業分包單位的監理存在不足，對項目現場巡視檢查不到位，未能及時發現項目用工管理和現場作業存在的問題，建議由區城鄉建設和綜合執法局依法對其進行處理。

　　（三）對責任人員處理意見

　　1.謝*偉，男，博迅辰公司總經理，未按規定¹⁰組織制定和落實高處作業票制度；督促檢查本單位安全生產工作不到位¹¹，未對現場作業人員進行定期清點檢查，未發現清退超齡勞務作業人員，未能發現張*平違章冒險作業情況，建議由區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項規定¹²依法進行行政處罰。

　　2.吳*云，男，修邦代建公司項目經理，督促項目部人員進出管理不嚴、門崗制度落實不到位；督促檢查項目現場安全統一管理工作不到位，未能發現和制止超齡工人是否真實離場的問題，建議由區城鄉建設和綜合執法局依法對其進行處理。

　　3.趙*博，男，修邦代建公司安全員，檢查項目安全生產工作不到位，未能及時發現和制止人員進出管理不嚴、門崗制度落實不到位、超齡工人是否真實離場和工人違章作業，未檢查發現作業現場位置作業的問題，建議由區城鄉建設和綜合執法局依法對其進行處理。

　　4.田*令，男，廣廈顧問公司專業監理，對施工單位、專業分包單位的監理存在不足，對項目現場巡視檢查不到位，未能及時發現項目用工管理和現場作業存在的問題，建議由區城鄉建設和綜合執法局依法對其進行處理。

　　（四）建議給予黨紀政務處分人員

　　對于事故調查過程中發現的政府部門公職人員履職不當的問題及相關材料，移交大亞灣區紀檢監察工委處理。

　　六、事故整改和防范措施

　　（一）牢固樹立紅線意識和底線思維，堅決防范化解在建項目安全風險。

　　各有關單位要深入貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和指示批示精神，樹牢“人民至上、生命至上”理念，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的總體要求，堅決扛起防范化解重大安全風險的政治責任，確保把人民生命安全放在第一位落到實處。要深入分析在建項目存在的薄弱環節和高風險點，提出強化防風險、除隱患、遏事故的系統性措施，切實抓好問題整改和工作落實，以真抓、真管、真改、真落實維護人民生命安全、確保我區安全生產形勢穩定。

　　（二）強化對在建項目的安全管控，堵塞在建項目安全監管漏洞。

　　區城鄉建設和綜合執法局一是要加強在建項目的巡查檢查，要以安全生產治本攻堅三年行動為契機，在工程建設施工風險隱患排查治理上下真功夫、動硬措施。二是要迅速開展區內在建項目施工安全專項整治行動，重點檢查建設單位是否嚴格執行工程發包的規章制度要求，加強分包和勞務隊伍的審核管理；施工單位是否嚴格審查分包單位和勞務隊伍的資質、安全生產條件、特種作業人員資格等，是否與承包單位簽訂專門的安全生產管理協議；是否定期對承包單位組織開展安全檢查，將承包單位的安全生產工作進行統一管理。三是要按照《惠州市安全生產治本攻堅三年行動任務分工清單和推進路線圖》部署，深化全民安全素質提升，充分發揮典型建筑施工事故案例的警示教育作用。博迅辰公司要深刻吸取此次事故的教訓，舉一反三，認真落實單位安全生產主體責任，嚴格遵守國家相關法律法規，嚴禁違法分包、轉包；建立健全本單位的安全生產管理制度，建立健全并落實危險作業制度；加強施工作業現場安全監管，嚴禁使用超齡等不適宜從事施工現場作業的人員，加強對勞務人員的安全教育和安全交底，督促現場作業人員佩戴好安全帶等安全勞保用品；強化隱患排查治理，采取技術、管理措施，及時發現并消除生產安全事故隱患，有效避免事故的發生。修邦代建公司要加強對分包單位的統一協調管理，嚴格核查分包單位的資質和再分包情況；嚴格落實“實名制”管理，加強項目現場圍蔽管理；加強項目現場的檢查巡查，嚴格核查項目人員、作業人員資質情況。廣廈顧問公司要根據項目現場情況，制定完善檢查巡查制度，明確巡查要點、巡查內容和巡查頻次，對檢查發現的重大事故隱患要及時下發暫停令，督促相關單位及時消除生產安全事故隱患。

　　（三）加強在建項目屬地監管，提升監管能力水平。

　　霞涌街道辦事處一是要主動與行業主管部門對接，開展街道監管人員的業務培訓和學習，提升監管人員業務水平。二是要加強屬地在建項目的巡查檢查，及時發現和糾正在建項目工人違章作業的行為，如實及時，形成書面檢查臺賬。區城鄉建設和綜合執法局要加強對各街道對口業務的指導和培訓，完善在建項目檢查流程、檢查內容等工作指引。

　　（四）提高生產安全事故辨析能力，強化和規范安全生產信息報送及處置工作。

　　區屬各單位要進一步加強《中華人民共和國突發事件應對法》《廣東省突發事件應對條例》《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《惠州市生產安全事故信息報送和處置制度》等法律法規學習，特別是對事故信息報送工作進行培訓，嚴格執行事故信息報送制度，嚴肅工作紀律，特別是信息報送時效。